Il punto
Quotidianamente il nutrizionista affronta la necessità di bilanciare l'apporto energetico-nutrizionale con le esigenze metaboliche del paziente.
Nel caso ancora preponderante della pratica della dieta ipocalorica, ad esempio, si punta al sottodimensionamento più o meno marcato dell'apporto energetico giornaliero fornito dai cibi (tipicamente misurato in Kcal) rispetto al dispendio stimato in base a parametri quali età, sesso, peso ed attività del paziente.
Nonostante una valutazione precisa del bilancio energetico dell'organismo sia un compito impossibile nella pratica del nutrizionista, si assiste purtroppo in generale ad una eccessiva semplificazione della materia, quasi a voler significare che, non essendo disponibili delle stime esatte, valga la pena di trascurare la questione e di procedere in modo grossolano.
L'errore nell'ipotesi
Varie equazioni e teorie tentano di approssimare il fabbisogno energetico giornaliero in base ai parametri antropometrici, all'età, al sesso, al tipo attività fisica, risulta però chiaro come questo tipo di strumenti sia caratterizzato da limitazioni innate che conducono per lo più ad una sovrastima del metabolismo dei pazienti, anche semplicemente in termini di metabolismo basale.
Si ricorda in questa sede come per metabolismo basale (o BMR, da Basal Metabolic Rate, BIA-ACC) si intenda la quantità di energia (espressa solitamente in Kcal giornaliere) consumata da un individuo in condizioni di massimo riposo fisico e mentale, in un ambiente a temperatura confortevole e a digiuno da circa dodici ore. Chiarito ciò, è evidente come un approvvigionamento energetico pari ad almeno il BMR costituisca la condizione minima necessaria al fine di evitare un deficit energetico dell'organismo.
Sia chiaro, inoltre, come la domanda energetica giornaliera sarà per forza di cose superiore al BMR, che costituisce appunto il minimo di energia necessaria alla sopravvivenza della massa cellulare corporea, qualora si verifichino di condizioni di riposo assolutamente ideali.
Figura 1: bilanciamento tra apporto e fabbisogno energetico
La sintesi, quindi, appare quella rappresentata nella figura 1: considerando la somma di BMR e di dispendio energetico attivo, il bilanciamento di apporto/dispendio energetico giornaliero dovrebbe risultare sufficientemente semplice. Non che questo sia falso in assoluto, anzi, la questione è posta nei termini corretti, il problema è piuttosto di prassi: una prassi che, quando per necessità, quando per fiducia malriposta, si affida troppo spesso ad equazioni standard, sorvolando sull'imprecisione di questi mezzi.
Si trascuri per ora la questione, pur non semplice, del dispendio energetico attivo, per concentrare l'attenzione sulla sola valutazione del metabolismo basale. La critica che si vuol portare avanti si riduce infine a questo: due pazienti coetanei, dello stesso sesso, ed antropometricamente simili, sono senz'altro caratterizzati da un BMR uguale o simile? La risposta breve è: “no, affatto”.
Alterazioni metaboliche
Il paziente, normalmente, non è “sano come un pesce”. È un concetto espresso con una certa ironia, ma vorrebbe sottolineare quanto risulterebbe insolito che un soggetto perfettamente sano si presenti nello studio di un nutrizionista per ottenere indicazioni su come mangiare.
Obesità, diabete, disturbi funzionali dell'area gastroenterica rappresentano solo i casi più comuni a cui si è chiamati a fornire qualche sorta di aiuto in questo settore, e tutti sono caratterizzati da alterazioni più o meno marcate dell'equilibrio fisiologico del sistema endocrino e della composizione corporea, dall'insorgenza di sintomatologia di varia natura o dalla cronicizzazione di processi infiammatori.
Fenomeni ascrivibili a questa sfera si verificano con estrema facilità anche in assenza di sintomi: la letteratura scientifica ha già da molto tempo chiarito, ad esempio, come l'aumento e il perdurare nel tempo delle fonti di stress (di qualunque forma esso sia: fisico, psicosociale, esogeno o endogeno) porti alla lunga ad alterare la ritmicità circadiana degli ormoni dello stress (glucocorticoidi, cortisolo - HPA axis index - BIA-ACC); è così che un soggetto apparentemente sano, al principiare di tale squilibrio, vedrebbe ad esempio compromessa in qualche misura la sua capacità di metabolizzare i carboidrati a causa di antagonismo cortisolo-insulina. Spingendo in avanti l'ipotesi si arriverebbe all'alterazione della composizione corporea a scapito della massa magra (FFM, da Fat Free Mass, composta a grandi linee dai tessuti muscolare, osseo e organi interni escluso il grasso - BIA-ACC), tra i principali fattori a determinare il BMR.
Discorso differente, ma con esiti paralleli, quello legato all'alterazione del pH extracellulare, come ad esempio la tendenza all'acidosi che si correla alla presenza di processi infiammatori cronici: è noto come l'acidosi comporti il progressivo decadimento dell'attività enzimatica e quindi dell'assorbimento organico dei nutrienti (ad esempio causato dai cibi a PRAL positivo). A che scopo quindi, in queste condizioni, assumere nutrienti non bilanciati rispetto alle reali capacità metaboliche? Eventualmente sarebbe consigliabile in questo contesto la stimolazione del metabolismo, al fine di evitare che la diminuzione dell'assorbimento dei nutrienti non porti alla perdita di FFM.
Esiste una quantità molto alta di interazioni, oltre a quelle brevemente accennate, che possono indurre a modificazioni del metabolismo, solo alcune delle quali sono riportate nella figura 2.
Figura 2: Esempi di interazioni coinvolte nelle alterazioni metaboliche
In molti casi,l'innescarsi di questo tipo di fenomeni induce l'insorgenza dei sintomi cosiddetti “vaghi ed aspecifici” (o MUS, da Medically Unexplained Symptoms, si veda la tabella 1 - MUS [46]), che spesso costituiscono il primo campanello d'allarme per il paziente.
È doveroso osservare però come, essendo la percezione del sintomo legata alla soggettività del paziente, anche in assenza di disturbi non sarebbe comunque una buona prassi quella di dare per scontata l'applicabilità di equazioni statistiche a qualsiasi paziente.
Tabella 1: Sintomi vaghi ed aspecifici (MUS) - semplificata da Scheda di autovalutazione Sintomi Vaghi e Aspecifici - MUS® [46].
Procedere ad un miglioramento
La disponibilità di informazioni dettagliate ed esaustive sullo stato del paziente non è affatto scontata, e rappresenterebbe comunque una possibilità antieconomica e tutt'altro che rapida, richiedendo una lunga serie di esami di laboratorio. Non si tratta, nella maggior parte dei casi, della situazione tipicamente verificabile in uno studio di nutrizione clinica.
Esiste tuttavia la possibilità di ottenere dei parametri oggettivi che vadano al di là di un semplice rilievo antropometrico e permettano di discriminare in modo più efficace le scelte da operare. Una rapida analisi non invasiva della composizione corporea, se eseguita con un adeguato grado di precisione, può infatti dire molto sullo stato di salute del paziente.
I parametri rilevabili grazie all'analisi clinica della composizione corporea (mediante la strumentazione BIA-ACC e integrato con il dispositivo PPG Stress Flow per l'analisi del sistema nervoso autonomo) forniscono degli importanti indici relativi allo stato di idratazione del paziente, al suo tenore di tessuto adiposo, al sua capacità metabolica, al suo livello di infiammazione cronica sistemica.
Il test BIA-ACC, come ormai dimostrato dalla letteratura scientifica, offre un buon grado di precisione nella stima della composizione corporea e del BMR, e costituisce una soluzione praticamente applicabile in contesti di ogni dimensione per economicità e semplicità di gestione. Disporre di una misurazione più precisa e corretta costituisce senza dubbio il primo passo verso un miglioramento dei risultati ottenibili in termini di bilanciamento nutrizionale, riducendo il rischio di sbilanciare l'apporto calorico rispetto alle reali esigenze ed alle reali capacità metaboliche del paziente.
Attualmente la tecnologia applicata alla nutrizione clinica ha comunque raggiunto stadi più avanzati, un esempio in questo senso deriva dall'esperienza, attiva da tempo ed accessibile ad una vasta comunità di utilizzatori, rappresentata dalla piattaforma integrata BioTekna Plus (applicazione "Clinical Nutrition"), che permette di effettuare elaborazioni nutrizionali in tempo reale a partire dai parametri BIA-ACC, PPG Stress Flow e da interviste sulla sintomatologia vaga ed aspecifica (MUS) e sulle abitudini nutrizionali del paziente (Eating Habits).
Tra i dati raccolti dalla piattaforma integrata BioTekna Plus, l'analisi dei MUS offre molte informazioni sul paziente, perché essa permette l'ulteriore caratterizzazione dei dati ottenuti dall'esame BIA-ACC e PPG Stress Flow, fino alla possibilità di delineare un profilo della ritmicità ormonale circadiana (vedi HPA axis index - BIA-ACC e SNS, ANS - PPG Stress Flow).
In termini pratici: quanto può essere utile sapere quando un cibo sia favorevolmente tollerato dal paziente nell'arco della giornata? Quanto può essere utile promuovere, attraverso precise scelte nutrizionali, fasi di riposo pancreatico, o di attività tiroidea? I potenziali miglioramenti indotti in fase di terapia nutrizionale da simili capacità sono incalcolabili. Possono comportare la differenza tra il dimagrimento generalizzato di un paziente obeso e la sua perdita selettiva di massa grassa, o quella tra la necessità di ricorrere a farmaci ipoglicemizzanti ad ogni pasto e la possibilità di limitare al minimo i picchi iperglicemici.
La collocazione della piattaforma integrata Biotekna Plus (figura 3) colma lo spazio tra dati strumentali e strategie del nutrizionista, permette infatti di adattare queste ultime alle caratteristiche del singolo paziente, grazie alla capacità di calcolare l'andamento della risposta metabolica nelle 24 ore (carico glicemico, Food Insuline Index, AGEs, PRAL) sia in fase di indagine, verificando cioè il comportamento metabolico tipico del paziente e relazionato alle sue abitudini, che in fase di ipotesi terapeutica, permettendo quindi al nutrizionista di verificare l'opportunità delle sue scelte.
Figura 3: Applicazione di nutrizione clinica integrata nella piattaforma BioTekna Plus.
L'uso della piattaforma integrata BioTekna Plus facilita il compito del nutrizionista perché, oltre a semplificare il bilanciamento dell'apporto energetico giornaliero basandosi su una stima corretta del BMR, aiuta a valutare quali siano i momenti (sequenziamento nutrizionale) più adeguati all'assunzione dei cibi, al fine di stimolare il metabolismo nelle fasi più favorevoli per concorrere al recupero della ritmicità ormonale fisiologica, aspetto quest'ultimo fondamentale per il recupero del benessere dei pazienti caratterizzati da un metabolismo basale molto basso, nei confronti dei quali una troppo marcata riduzione calorica potrebbe risultare addirittura dannosa.
Autori: Dario Boschiero - Data: 04/12/2020
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Bibliografia
